De zorg voor mensen met een verstandelijke beperking
We hebben veel inzicht en ervaring opgedaan in de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking. Dat geldt zowel voor de interne als voor de ambulante zorg. Uit veel dilemma’s vonden we een uitweg. De gelegenheid daartoe kregen we van de instellingen, ook omdat we vaak langere tijd betrokken konden zijn. Daarbij hebben we met behandelaren op de behandelinzet gewerkt en met het management op de procesruimte daarvoor.
In het verlengde daarvan werkten we met begeleiders op de eigen houding en gedrag en met de directies op de voorwaarden voor de veranderingen die daarbij nodig waren. De inzichten die we eruit opdeden, hebben we vertaald in handige boekjes over de effectiviteit van de rollen en de relaties in de praktijk van de zorg (zie ook onze bibliotheek).
Your Title Goes Here
Hier vatten we enkele lessons learned samen in kleine cursiefjes
Denken vanuit de cliënt
De zorg voor mensen met een verstandelijke beperking gaat eigenlijk alleen goed wanneer je denkt vanuit de cliënt. Je kunt het ook omkeren, wanneer je uitgaat van je eigen overtuigingen en routines dan komt de ander op de tweede plaats. En dat wreekt zich te meer als die ander niet gemakkelijk voor zichzelf spreekt.
Elke instelling zal beweren dat de cliënt centraal staat. Maar voor je het weet, kleurt de wereld blauw, staat het bedrijf voorop en moeten de medewerkers de regels volgen in plaats van mensen. En dat gebeurt allemaal in het verlengde van wat de overheid en de verzekeraars van de instelling verlangen. Zo worden ook de eisen steeds verder aangeschroefd waaraan je als werknemer moet voldoen. Maar waar blijft dan de attentie voor de cliënt? Voel je dan nog de ruimte om vanuit de cliënt denken en te werken?
Als je alleen werkt, dan werk je half
Focussen op behandelinzet
Werkoverleg: een behandelaar bespreekt de voortgang van een cliënt samen met de begeleiders. Van alles wordt er benoemd: wat ze meemaken, waar ze zorgen om hebben, problemen in het team. Het is een drukte van jewelste. Maar, gaat het inmiddels niet méér over de begeleiders dan over de cliënt? De coach, die de sessie begeleidt, reageert.
Eerst complimenteert hij de aandacht van de behandelaar voor de begeleiders. Dan stelt hij aan de begeleiders de vraag wat zij tot dan toe in het gesprek het belangrijkste vonden. Onbetwist is het antwoord: de cliënt! En vraagt hij, zullen we dan nog eens teruggaan naar wat de behandelinzet was met deze cliënt? Hij v raagt aan de behandelaar die te benoemen. En hij vraagt aan de begeleiders wat zij zichzelf daarmee hebben zien doen - en hoe reageerde de cliënt daarop? Daar moesten ze wel even over nadenken. Eigenlijk moesten ze toegeven dat ze er niet direct een antwoord op hadden. Ze voelden zich er verlegen mee.
Dan herneemt de coach het gesprek: hoe is het om te merken dat je daar geen voorstelling bij hebt? De begeleiders reageren bedachtzaam. Ja, ontnuchterend wel. En, zo kijken, dat brengt hen wel wat. Ze concluderen dat ze dat vaker willen.Ze zouden meer vanuit de behandelinzet willen werken. Maar daar moeten ze dan wel in worden meegenomen. En dat sprak ook de behandelaar aan. Zo gezegd, zo gedaan!
Te vaak gaat het in zorg-overleggen over jezelf, ook al lijk je het over de cliënt te hebben. Daarom is het van belang om de behandelinzet te bespreken. En dan te beginnen bij de 0-vraag: wat is de situatie van de cliënt. Zo sec mogelijk. Om dante bevragen: wat maakt de inzet van de behandeling dan nu echt belangrijk? En wat willen we dan zien gebeuren, bij de cliënt en daarom bij onszelf.
The end is never the end. The end is never the end. The end is never the end. The end is never the end. The end is never the end. The end is never the end. The end is never the end. The end is never the end. The end is never the end. The end is never the end. The end is never the end. The end is never the end. The end is never the end. The end is never the end. The end is never the end. The end is never the end. The end is never the end. The end is never the end. The end is never the end. The end is never the end. The end is never the end. The end is never the end. The end is never the end. The end is never the end. The end is never the end. The end is never the end. The end is never the end. The end is never the end. The end is never the end. The end is never the end.
Wat is hier nou echt belangrijk
De persoonlijke context van een cliënt met een verstandelijke beperking wordt, net als voor iedereen, bepaald door vier factoren: biografie, actualiteit, omgeving en behoefte. Biografie gaat over de persoonlijke historie, de actualiteit vertelt over hoe het nu is, de omgeving laat het ‘relatiesysteem’ zien waarin de cliënt leeft en de behoefte vertelt over de verlangens van de cliënt en de dilemma’s waarvoor deze zich dan ziet geplaatst.
Instellingen faciliteren een zo zelfstandig mogelijk leven voor de cliënt. De zorg wordt beschouwd als aanvullend daarop. Maar de cliënt kan ook een probleem hebben, waarvoor behandeling is vereist, fysiek en/of psychologisch. Dan veranderen de verhoudingen, want daar komt gespecialiseerde kennis bij kijken.
Belangrijk is dat bij een cliënt met een beperking het bijna altijd gaat over meervoudige problematiek. En als je je daarvan een beeld wilt vormen dan vraagt dat in eerste instantie een ‘omgekeerde’ volgorde van de hiervoor genoemde vier factoren. Van achteren naar voren: wat is het kerndilemma of probleem waarvoor de cliënt zich ziet geplaatst? Wat is dan het verlangen dat daarin schuilgaat en wat zien we gebeuren in het eigen interne systeem van de cliënt? Hoe wordt het dilemma dat hieruit voortvloeit mede bepaald door het omgevingssysteem en hoe past dit in de biografie van de cliënt?
Leidend is de context van de cliënt en daarmee de vraag, wat daarin nou echt belangrijk is. Om direct door te vragen: wat zien we dan gebeuren en wat is daarvan het resultaat? Wat en wie heeft de cliënt daarbij nodig? En wat gaan we dan nu doen?
Hierbij gaat het, vanuit de cliënt bezien, vooral over de relatie tussen inhoud en proces. Globaal gesteld: de inhoud is van de meer gespecialiseerde zorgprofessional, het proces is van de dagelijkse begeleiding. Bij een gegeven problematiek is het van belang dat die wordt ‘ingekleurd’ vanuit de gespecialiseerde vakgebieden, in samenspraak met degenen, die in het dagelijks proces met de cliënt werken. Van belang is dat er niet eenzijdig vanuit één van beide richtingen wordt geredeneerd, want: proces kan niet zonder inhoud en inhoud kan niet zonder proces. Wordt de bijdrage over en weer genegeerd dan ontstaat het risico van een eenzijdig of gesloten denken, waarbij niemand is gebaat en zeker niet de cliënt!
Elke driehoek is een proces, elk proces is een driehoek
Functies en posities vertellen wat anders dan rollen en relaties
We zijn gewend naar de organisatie te kijken en daarbij functies, taken en activiteiten te onderscheiden. Wat we ons nauwelijks realiseren, is dat we de processen dan vooral procedureel beschouwen. Dan verbuigen we, wat we zien stilzwijgend richting wat we vinden dat we zouden moeten zien, meestal gegeven wat erover is afgesproken. Als we echter door de ogen van proces kijken dan zien we daarin rollen en relaties actief. Dan draait het om wederzijds gedrag. Daarbij spelen vragen als: wat gebeurt er in het wederzijds proces en wat vertelt dat over de rol die betrokkenen daarin nemen.
Dat is belangrijk om te kunnen zien dat cliënten, begeleiders en specialisten betekenisvolle rollen en relaties aan. De rollen die zij spelen hebben wel te maken met hun functie, maar ze worden er niet door voorgeschreven. Je kunt je werk vanuit je functie op heel verschillende manieren doen. De functie die je hebt, vormt de procedurele inkadering van wat moet en niet mag. Rollen en relaties verschaffen veeleer een beeld van het wederzijdse handelingsproces, waarin jij wilt wat de ander (niet) doet en omgekeerd. Rollen en relaties zijn overwegend dynamisch; functies en taken zijn overwegend statisch.
Processen en de rollen en relaties daarin, vertellen het verhaal over wat er eigenlijk gebeurt. Functies en taken vertellen wat over de gezagsverhouding waaronder het gebeurt. De eerste manier van kijken, vanuit rollen en relaties, hanteer je wanneer je aan het werk bent. Op de gezagsverhouding val je terug wanneer het niet meer werkt.
Ketenregie, een voorbeeld uit de praktijk
In de interne zorg voor mensen met een beperking bestaat de regieketen uit de arts (AVG), de (regie-) behandelaar en de manager. De manager wordt daarbij geacht de werkrelatie tussen arts en behandelaar te ondersteunen en doet dat mede vanuit zijn verantwoordelijkheid voor de inrichting van de processen.
De situatie: de arts en de regiebehandelaar hebben al een tijdje geen contact gehad. En dat leidt op de werkvloer tot gesprek tussen begeleiders en de coördinator. Zij vragen zich af of de regiebehandelaar voldoende op de hoogte is van de behandeling die de arts voorschrijft, ze maken zich zorgen. Niet alleen vanuit het oogpunt van deze cliënt, maar ook omdat zij ervan uit moeten kunnen gaan dat de communicatie tussen arts en behandelaar goed is, anders kunnen ze nietwerken.
De arts en de behandelaar zijn echter slecht te bereiken, dus neemt de coördinator contact op met de manager. Die herkent dat wel, ze zijn voor hem ook nauwelijks bereikbaar. Hij gaat er gelijk achteraan, besluit niet meer te mailen of bellenen pakt de fiets om naar het gebouw te gaan, waar vanuit de behandelaren werken.
Het is belangrijk dat je ‘bovenin’ in verbinding bent, omdat je moet kunnen sturen op de processen die je op de werkvloer wilt zien. En bovendien moeten in die processen, de begeleiders weten waar ze aan toe zijn. Wanneer je als ‘leidinggevenden’ onderling niet goed communiceert, dan doe je dat met de medewerkers ook niet. En dan blijf je verstoken van informatie. Maar daarvoor zijn de processen met deze cliënten veel te gevoelig. Die moeten actief worden gevolgd, juist vanwege het verband tussen somatische en psychosomatische klachten.